Solicitud de Intolerancia a la fructosa (test de aliento)

• Correoemail
• Repita su Correorepeat email
• Sexogender — Hombre Mujer
• Nombrename
• Apellidoslast name
• Teléfonotelephone
• Fecha de nacimientoDATE OF BIRTH
• Para solicitar una prueba genética es necesario que indique su NIFTo request a genetic test it is necessary to indicate your NIF or Passport
• Indique la clínica a la que desea acudir (No es necesaria cita previa)INDICATE THE CLINIC YOU WANT TO GO TO ( NO APPOINTMENT NECESSARY)
  —Seleccione su provincia— Madrid

  done Vivolabs Concept Store Calle del Almirante, 13, 28004 Madrid (Madrid) Horario: Lunes a Viernes de 09:30 a 14:00 y de 15:00 a 18:00
  
  

• INDIQUE PARA QUIÉN ESTA DIRIGIDA LA PRUEBAIndicate who the test is for
  • done Para el compradorfor buyer
  • done Para otro adultofor another adult
  • done Para un menor o persona dependienteFor a minor or dependent person

  Para solicitudes de personas dependientes* el correo electrónico y el NIF serán los del tutor / comprador. ( In this case, the buyer or legal tutor will have to provide their email and passport
  * Menores de 16 años o personas adultas dependientes de un tutor legal
  • Nombrename
  • Apellidoslastname
  • Sexogender — Hombre Mujer
  • Fecha de nacimientobirthdate
  • NIF o pasaportepassport
  • Correoemail
  • Teléfonotelephone
• ObservacionesComments
• ¿Tiene algún código?DO YOU HAVE Any PROMO CODE? Total 60,00€
• He leído y acepto las condiciones de contratación de estudios genéticosI HAVE READ AND ACCEPTED THE CONDITIONS OF USE AND THE PRIVACY POLICY
• Me gustaría recibir ofertas y descuentos especiales

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